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作者:Paauw,James D Borders,希瑟; Ingalls,Nichole; Boomstra,Sarah;兰贝克,苏珊;费森,布赖恩; Goldsmith,奥斯汀; Davis,Alan T背景:长期静脉通路外周插入中心导管(PICC)的适应症在过去几年中有所增加PICC系有多种并发症,常见的是静脉血栓形成这项研究的目的方法:在这项观察性,前瞻性,队列研究中,PICC系患者使用多普勒超声检查PICC相关静脉血栓形成的存在,以确定与PICC相关的静脉血栓形成的发生率

在放置线后5-7天和12-14天当存在时,记录血栓形成的临床症状和症状56个患者被评估使用的抗凝类型(如果有的话)和其他临床参数如吸烟,ambula - 然后进行手术然后计算整个人群以及特定患者亚组的血栓发生率结果:P年龄为557±26(平均值±SEM),BMI为282±12(n = 56),38例(679%)非癫痫患者,15例(268%)吸烟者,4例(71%)凝血功能障碍受试者,2名(36%)接受过含雌激素药物治疗的患者,25名(446%)在过去6个月内接受了手术,5名(89%)患有癌症患者有21/56名患者(375%)患有血栓患者接受抗凝治疗的患者血栓形成发生率为229%(8/35),显着降低(P中心静脉通路外周插入中心导管(PICC)的位置在20世纪70年代中期开始普遍使用,并且自那以后急剧扩大然而,最近没有关于PICC在全国范围内放置量的调查数据由于成功率的变化和相对较高的错位率(25%),úblind,'床边PICC插入,4超声引导的PICC插入服务已在许多机构建立,进一步加强了人口PICC使用的特点这种普及是以其他中心静脉导管(CVC)技术为代价的,例如锁骨下或颈静脉和隧道中心插入的中心导管(CICC),由于PICC的优势,这些优点包括易于放置,更高的成本效益和安全性3-6然而,在安全性方面存在一些争议虽然几乎消除了与CICC相关的气胸风险,但PICC的使用引发了静脉血栓形成相关发生率的问题PICC的临床意义 - 相关的上肢静脉血栓形成(PRUEVT)表现为与CVC相关的上肢静脉血栓形成相关的肺栓塞风险,可能约为12%-17%7据报道,PRUEVT的发生率在0%之间报告发生率的广泛差异可能受研究条件的异质性影响,包括诊断技术,前瞻性, PRUEVT是否与PRUEVT有关的另一个问题是该实体的可预防性很少有研究评估预防性抗凝治疗对预防PRUEVT的疗效在一项回顾性研究中,预防性使用普通肝素或低剂量分子量肝素没有显着降低PICC或CICCs患者的静脉血栓形成发生率12相反,荟萃分析发现使用预防性低剂量肝素导致CICC相关和动脉导管相关的显着减少上肢静脉血栓形成13为此,我们进行了一项前瞻性研究,探讨静息PRUEVT的发生率和预防性抗凝治疗在预防超声引导PICC放置患者PRUEVT方面的效果本研究中使用的预防性抗凝治疗不是指日常的生产线维护,如冲洗使用肝素或使用正压无针适配器方法这项前瞻性,观察性队列研究在密歇根州大急流城的Spectrum Health Butterworth校区进行

当地机构审查委员会批准的书面知情同意书是在入境前从所有受试者获得的进入研究 选择PICC细胞系用于中心静脉通路的患者被纳入研究中PICC细胞系被用于提供肠外营养和/或抗生素任何患有已知凝血病的患者都被排除插入导管后按照PICC插入方案进行我们机构的介入放射科AU PICC系列为5 Fr双腔超声检查受试者在PICC放置后的5-7天和再次在12-14天存在相关的静脉血栓形成A GE超声机(Logiq 9; GE医疗保健,Wauwatosa,Wis)和8 MHz线性探头使用含有PICC的血管,腋窝和锁骨下静脉,以及必要时使用分级压缩超声和彩色血流多普勒成像进行评估许多患者被发现有在插入部位周围只有一小部分血栓,没有血栓或管腔的顺行传播这些血栓bi被分类为插入性创伤,并且患者被计为血栓阴性用于研究目的只有那些血栓从插入部位延伸至少2 cm的患者被计为研究目的阳性血栓形成的临床体征和症状也是记录存在时对患者进行抗凝治疗的类型(如果有的话)以及其他临床参数(如吸烟,走动和既往手术)的评估然后确定整个研究样本的PRUEVT发生率(%),以及特定患者亚组定量数据的汇总统计数据描述为平均值±SEM,而名义数据则表示为百分比.t检验用于确定定量变量的差异,而chi ^ sup 2 ^检验用于确定标称变量的差异在P处确定显着性

结果获得56名受试者的可评估数据

数据为de表1中列出了人口统计学和临床​​描述符,两组之间没有统计学上的显着差异有21名患者(375%)患有血栓的PICC系所有PICC都在贵要静脉中,所有导管 - 相关血栓开始于血管插入部位或紧邻血管插入部位,并在中心传播

相对于接受某种形式抗凝治疗的患者,注意到PRUEVT发生率在统计学上显着增加,相比于接受某种形式抗凝治疗的患者没有显着增加PRUEVT的发生率

与任何其他临床或人口统计学变量至少1名患有PICC相关血栓的患者发生肺栓塞,其显示通过4极端多普勒超声和下腔静脉滤器的存在PICCrelated讨论静脉血栓形成是一个井已知CVC放置的并发症,但实际发生率尚未明确定义报告公司根据许多因素,观念差异很大,包括静脉位置,停留时间长度,患者类型和检测方法在对癌症患者中长期,大多数隧道式CVC的研究进行回顾时,报告的临床发病率上肢深静脉血栓形成(DVT)在03%和283%之间变化当通过静脉造影研究时,报告的发病率上升至27%至66%,其中大多数是无症状的14报告的与短期非穿孔CVC相关的静脉血栓形成的发生率在一项对临床疑似静脉血栓形成患者使用多普勒超声或静脉造影的142个单腔导管的研究中,没有检测到15但是,在另一项关于单腔和双腔短期CVC的研究中使用常规数字减影血管造影术导管当天,尽管使用皮下肝素,每日剂量为5000单位,但发现中心静脉血栓形成的发生率为40%16在本报告中,流明的数量不影响血栓形成的发展短期颈内静脉置管似乎是静脉血栓形成的最高风险之一尽管预防性抗凝治疗,多普勒超声显示心脏手术第4天血栓发生率为56%患者17在一项对63名连续颈内CVC重症监护患者进行的类似研究中,所有患者均接受低剂量或治疗性肝素治疗,40例患者(63例)5%)被发现有静脉血栓形成18表1患者数据(a)人们普遍认为PICC因为它们被置于比CICC更小的口径血管中,由于流动动力学改变而更具血栓形成通常,静脉导管导致从导管相关的内膜损伤释放血栓形成物质这些物质反过来激活凝血级联,导致腔内血栓形成导管相关血栓形成中存在许多建议的致病因素

这些因素包括血管壁插入性创伤,19内皮磨损IV导管运动,20和由于导管大小相对于管腔尺寸导致的静脉血流闭塞20一项使用多变量分析直接将PICC直径与血栓形成率相关联的研究21静脉血栓形成的症状,包括局部发红,肿胀和疼痛,应促使临床医生开始诊断评估PRUEVT的研究然而,正如本研究中的情况那样,主要的上肢肌电图PICC相关性血栓仍然无症状,推迟对该实体的诊断PRUEVT的真实发生率仍然难以捉摸,因为迄今为止许多研究仅评估有症状的成像患者或使用回顾性方法这些方法导致低报告PRUEVT的发病率因此,报告的发病率因机构和医学和临床患者参数1-3,6,8-10,22而有很大差异

在最近的回顾性研究中,PRUEVT的发病率较高可能是由于双重自由使用随着实体意识的提高,多普勒超声扫描报告PRUEVT发病率的变化导致我们采用前瞻性调查方法,以更准确地确定医院患者群体中PRUEVT的实际发病率评估PRUEVT的黄金标准是静脉造影,侵入性,昂贵,并涉及静脉造影的风险以及身体不适的测量结果,超声是目前更为公认的PRUEVT诊断技术多普勒超声对PRUEVT的主要标准是壁静脉血栓或静脉不可压缩性,无自发血流或紊流,无心脏搏动传播,以及增加静脉侧支的观察14排除血栓形成存在的公认标准是间隔1周的2次负压超声研究,如本研究中所使用的1,23,24以前,使用小剂量华法林已显示可降低其发生率血液系统恶性肿瘤患者的CVC相关血栓形成[2,26]在前一项研究中,上层血清DVT从375%降至95%

在一项前瞻性研究中,每日达洛西林2500单位持续30天降低了静脉造影确诊的上肢DVT的发生率从对照组的62%到癌症患者治疗组的6%27对CVC患者随机对照试验的荟萃分析显示肝素预防血栓栓塞并发症的效果28该分析的研究包括使用不同剂量的皮下肝素,肝素加入肠外营养,以及导管的肝素结合

比较小剂量华法林和低分子量肝素(那曲肝素)在癌症中的应用患者,286%的那屈肝素组和167%的华法林组在90天时有静脉造影证实的CVC相关DVT29对CVC患者血栓预防研究的系统评价显示,华法林和达肝素确实降低了癌症患者的这种风险,在肠外营养中添加肝素并未显着降低CVCs的血栓形成风险30本评价纳入的研究主要集中在锁骨下动脉,颈静脉和股动脉插入部位的CVC,而不是PICC

目前的研究发现,预防性抗凝治疗可显着降低发生率PRUEVT,以及相关的潜在继发性并发症预防性抗凝治疗的并发症,如出血或肝素诱导的血小板减少症(HIT)在本研究的任何患者中均未见

该研究的独特之处在于前瞻性评估所有PICC患者,从而反映PRUEVT发生率高于PRUEVT

之前的回顾性或仅有症状的研究此外,大多数先前关于导管相关静脉血栓形成的研究集中于比当前研究显着更长的停留时间 迄今为止,文献中很少有人提出在本研究中提到的早期PRUEVT发病率很高的研究表明,PRUEVT的真实发病率远远高于之前的报道.1-3,6,8 -10,22常规超声监测可以更准确地测量与使用PICC相关的血栓性疾病的实际程度本研究中另一个无法预料的发现是接受预防性抗凝治疗的患者PRUEVT发生率高于预期常规预防性抗凝治疗患者在预防下肢DVT方面比预防PRUEVT6更有效[8,11-13]例如,Medenox预防医学患者静脉血栓栓塞的研​​究表明,每日服用依诺肝素可降低无症状DVT %至55%,31而在PREVENT研究中,DVT的发病率降至277%(从496%)b y 5000单位的达肝素32预防PRUEVT的预防效果相对较弱,至少涉及促进PRUEVT的3个因素

前面已经提到过,PICC放置导致导管相关的内膜损伤,这通常不是下肢DVT的发展第二,也是先前提到的,是手臂中较小的血管腔直径,与腿的较大血管的流动力学不同最后,留置导管的存在不仅影响了血管的体积

该血管但是呈现出凝块增殖的病灶

这里报道的多普勒证实的PRUEVT的高发病率与其更严重的潜在后遗症如肺栓塞(PE),感染的血栓和相关的败血症以及术后综合征之间的相关性不能从目前的研究中确定临床可观察到的与上肢静脉血栓形成相关的PE的发生率是esti在癌症患者中交配约12%,8,33,34,可能在15%至25%之间3,36从导管相关的上肢DVT(17%)发现PE的发生率高于原发性DVT上肢(6%)36由于其他地方审查的原因,这种风险低于下肢DVT可接受的50%PE风险36但是,鉴于接受PICC的医院患者人数不断增加且风险较高,这仍然是一个重大的临床风险本研究中报道的早期PRUEVT除了血栓形成的急性风险之外,还有一种与PRUEVT相关的慢性并发症,称为术后综合征

这种综合征是由瓣膜损伤和流出道梗阻引起的,其特征是疼痛,慢性肢体水肿,功能障碍

肢体和皮肤溃疡在1项前瞻性研究中,1例患者中有4例在诊断为上肢静脉血栓形成后随访2年,表明存在中度至重度的后发性综合征7需要进一步调查以阐明该实体的实际风险以及其他来自PRUEVT的严重后遗症,而本研究中只有一名患者被证实患有PE,该患者是3名患者中的1名,其中作者在开发PRUEVT相关PE的研究过程其他患者尚未进入研究中每位患者都有一个下腔静脉滤器,并且通过四肢超声建立PRUEVT相关PE尽管样本量相对较大这项研究表明,使用预防性抗凝治疗降低与PRUEVT相关的风险大于使用这些治疗相关的风险我们认为,本研究中非预防性患者早期PRUEVT的发生率出乎意料地高,并且已证实预防性抗凝治疗降低这种发病率的效果,在没有禁忌症的情况下,患有PICC的患者应该是有利的这种治疗被认为对于抗凝治疗禁忌或风险高于一般人群血栓栓塞性疾病的患者,应考虑放置锁骨下CVC而不是PICC

此外,PRUEVT在预防面前的发生率为235%抗凝治疗应该导致临床医生对PICC患者使用多普勒超声的门槛低,甚至有血栓形成的早期迹象参考文献1 Kasio K 中心静脉导管插入术的简史Acta Anesethiol Scand 1985; 81:7-10 2 Hoshal VL总静脉营养与外周插入的硅氧烷弹性体中心静脉导管Arch Surg 1975; 110:644-646 3 Ng PK,Ault MJ,Ellrodt AG, Maldonado L PICCs in general medicine Mayo Clin Proc 1997; 72:225-233 4 Cardella JF,Cardella K,Bacci N,Fox PS,Post JH在一个机构中使用1273个外周插入中心导管的累积经验J Vasc Interv Radiol 1996; 7 :5-13 5 Loughran SC,Borzatta M PICCs:2506导管天的报告JPEN J Parenteral Enteral Nutr 1995; 19:1330-1336 6 Miller KD,Dietrick CL在大学医疗中心与PICC的经验J Intraven Nurs 1997; 20 :141-147 7 Pradoni P,Polistene P,Bernardi E,等人上肢深静脉血栓形成:危险因素,诊断和并发症Arch Intern Med 1997; 157:57-62 8 Paz-Famagalli R,Miller YA,Russell BA,Crain MR,Beres RA,M ewissen MW外围插入中心导管的影响关于脊髓损伤患者外周静脉治疗的并发症并发症J Spinal Cord Med 1997; 20(S):341-344 9 Bernardi E,Piccioli A,Marchiori A,Girolami B,Prandoni P上肢深静脉血栓形成:风险因素,诊断和管理Semiti Vasc Med 2001; 1(1):105-110 10 Schmittling ZC,McLafferty RB,Bohannon WT,Ramsey DE,Hodgson KJ上肢深静脉血栓形成的特征和概率Ann Vasc Surg 2004; 18: 552-557 11 Chemaly RF,de Parres JB,Rehm SJ,et al Venous thrombos与外周插入的中央导管有关:克利夫兰诊所经验的回顾性分析Clin Infect Dis 2002; 34:1179-1183 12 Cortelezzi A,Frachiolla NS ,Maisonneuve P等,血液系统恶性肿瘤患者的中心静脉导管相关并发症:风险因素和预防措施的回顾性分析Leuk Lymphoma 2003; 44:1495-1501 13 Randolph AG,Cook DJ,Gonzales CA,Andrew M Benefit o肝素在中心静脉和肺动脉导管中的应用:metaanalysis Chest 1998; 113:165-171 14 Verso M,Agnelli G静脉血栓栓塞与癌症患者长期使用中心静脉导管相关J Clin Oncol 2003; 21:3665- 3675 ​​15 Murphy PT,O'Connor N中心静脉血栓形成与非中心静脉导管的风险低Clin Lab Haem 2001; 23:187-188 16 Koksoy C,Kuzu A,Erden I,Akkaya A中心静脉导管的危险因素 - 相关性血栓形成Aust NZ J Surg 1995; 65:796-798 17 Wu X,Studer W,Skarvan K,Seeberger M颈内静脉短期中心静脉置管术后静脉内血栓发生率高J Clin Anesth 1999; 11:482 -485 18 Karnik R,Valentin A,Winkler WB,Donath P,Slany J Duplex超声检查去除中心静脉导管后颈内静脉血栓形成Clin Cardiology 1993:16:26- 29 19 Ross A,Griffith C,Anderson J Thromboembolic有机硅弹性体的并发症导管JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982; 6:61-63 20 Eastbridge BJ,Lefor AT留置静脉导管装置在癌症患者中的并发症J Clin Oncol 1995; 13:233-238 21 Grove JR,Pevec WC静脉血栓形成与外周相关插入导管J Vasc Interv Radiology 2000; 11:837-840 22 Walshe LJ,Malak SF,Eagan J,Sepkowitz KA外周插入中心导管的癌症患者的并发症率J Clin Oncol 2002; 20:3276-3281 23 Elliot G Upper-肢体深静脉血栓形成Lancet 1997; 349:1188-1189 24 Fraser JD,Anderson DR深静脉血栓形成:美国放射学的最新进展和最佳研究1999; 211:9-24 24 Bern HM,Lokich JJ,Wallach SR,et al低剂量华法林可预防中心静脉导管血栓形成:一项随机,前瞻性试验Ann Intern Med 1990; 112:423-428 26 Boraks P,Seale J,Price J,et al使用小剂量华法林预防中心静脉导管相关血栓形成在患有血红素的患者中嗜恶性肿瘤Br J Haematol 1998; 101:483-486 27 Monreal M,Alastrue A,Rull M,et al癌症患者静脉通路装置的上肢深静脉血栓形成:使用低分子量肝素预防(Fragmin)血栓最少1996; 75:251-253 28 Randolph AG,Cook DJ,Gonzales CA,Andrew M肝素在中心静脉和肺动脉导管中的益处:随机对照试验的荟萃分析Chest 1996; 113:165-171 29 Mismetti P,Mille D,Laporte S,et al 低分子量肝素(nadroparin)和极低剂量的华法林预防长期血管内膜血栓形成的癌症患者留置长期中心静脉导管:试验随机试验Haematologica 2003; 88:67-73 30 Klerk CPW, Smorenburg SM,Buller HR血栓形成预防患有中心静脉导管的患者A系统评价Arch Intern Med 2003; 163:1913-1921 31 Samama MM,Cohen AT,Darmon JY,et al比较依诺肝素与安慰剂预防中心静脉导管急性病患者的静脉血栓栓塞:依诺肝素研究组医学患者的预防N Engl J Med 1999; 341:793-800 32 Vaitkus PT,Leizorovicz A,Goldhaber SZ PREVENT研究组Vasc Med 2002; 7:269-273 33 Horattas MC,Wright DJ,Fenton AH,等改变上肢深静脉血栓形成的概念系列报告和文献综述Surgery 1988; 104:561-567 34 Marie I,Levesque H,Cailleaux N,et al Deep静脉血栓上肢osis:49例Rev Med Interne 1998; 19:399-408 35 Monreal M,Raventos A,Lerma R,et al肺动脉栓塞治疗上肢深静脉血栓形成与中心静脉血管相关:前瞻性研究Thromb Haemos 1994; 72:548-550 36 Kooi JD,vander Zant FM,van Beek EJ,Reekers JA上肢深静脉血栓形成的肺栓塞:更常见于导管相关性血栓形成Neth J Med J 1997:50: 238-242 James D Paauw,MD,PhD1; Heather Borders,MD2; Nichole Ingalls,MD3; Sarah Boomstra1; Susan Lambke4; Brian Fedeson,MD2,4; Austin Goldsmith,MD3;和Alan T Davis,博士3,5,6财务披露:没有宣布来自1个Spectrum Health代谢营养支持服务,2个GBMERC / MSU放射科住院医师,3个GRMERC / MSU普通外科住院医师,4个频谱卫生介入放射科服务,5个外科部门,密歇根州立大学和Spectrum Health,以及密歇根州大急流城的6个GRMERC研究部门于2007年6月11日收到出版物; 2008年1月25日接受出版地址信件:密歇根州立大学的Alan T Davis博士,GRMERC,1000 Monroe NW,Grand Rapids,MI 49503;电子邮件:[email protected]版权所有美国肠外和肠内营养学会2008年7月/ 8月(c)2008 JPEN,ProQuest LLC提供的肠外和肠内营养学杂志版权所有

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